• EXPEDIENTE CLÌNICO
El expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. Es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en las tomas de decisiones. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado
1. Paciente (masc o fem, edad) Nombre-edad-domicilio que ingresa por _______________
2. Antecedentes de importancia (Datos del nacimiento-enfermedades de la infancia-operaciones-Grupo sanguineo y factor RH-antecedentes clinicos de los padres y hermanos-peso -altura-vicios) *En las mujeres edad de menarca-frecuencia menstrual-hijos -abortos
3. Padecimiento actual (con semiología) pulso-tension arterial-temperatura-detalle de los sintomas
4. Exploración física
5. Estudios de Gab. y Laboratorios
6. Comentario con Impresión diagnóstico. Siempre se debe poner que es probable, nunca asegurar (para evitar problemas) Se pueden poner varias opciones dx en orden de importancia.
Nota de Evolución
fecha, hora, signos vitales. estado del paciente. Análisis. Laboratorio y gabinete
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